Acte de naissance

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1. Informations personnelles (1/3)

Pays de naissance

Ville de naissance

2. Personne concernée par l'acte de naissance (2/3)

Civilité

Nom de famille

Prénom(s)

Date de naissance

Lieu de naissance

Nom du père

Prénom(s) du père

Nom de jeune fille de la mère

Prénom(s) de la mère

Numéro de registre

Nombre d'exemplaire

3. Adresse de réception de l'acte de naissance (3/3)

Civilité Demandeur

Prénom(s) Demandeur

Nom Demandeur

Qualité Demandeur

Adresse Demandeur

Pays

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